交通事故の症状固定は誰が決める？保険会社に言われたときの対処法とは

交通事故の治療を開始してからある程度期間が経過すると、保険会社より症状固定の話をされることがあります。

この際に症状固定とは何かよく理解せずに回答すると、その後の賠償金の算定に悪影響を及ぼす可能性があります。

そこで今回は、症状固定とは何か、交通事故の症状固定は誰が決めるのか、また、保険会社との対処法について弁護士が解説します。

症状固定は誰が決める？

症状固定のタイミングは、主治医と被害者が症状の様子を見ながら決めるものです。

症状固定とは、交通事故で怪我した場合に、これ以上治療しても症状が改善されない、元の状態には戻らないと判断された状態です。

症状固定の状態になっているのかどうかを判断できるのは、医学的にも専門家であり、被害者を直に診察している主治医が最も適しているため、基本的に症状固定の時期を決めるのは医師になります。

ただし、怪我の症状に関しては被害者自身にしかわからないことでもあるため、医師が単独で症状固定を判断するものではありません。

したがって、症状固定は被害者の意見を尊重しながら、医師がその時期を判断することになります。

交通事故の症状固定は誰が決める？

先述したように、交通事故の症状固定は主治医と被害者が症状の様子をみて決めますが、加害者の保険会社が症状固定の打診をしてくることが多くあります。

保険会社から症状固定の話を打診されると、症状固定の時期を決めるのはあたかも保険会社であるかのように思われがちですが、そうではありません。

保険会社の提案をよく理解せずに承諾すると、適正な金額の賠償金をもらえなくなる可能性があるため、注意が必要です。

この章では、症状固定はなぜ行うのか、症状固定を行うとどうなるのか、症状固定の重要性について見ていきます。

症状固定はなぜ行う？

症状固定の目的は、主に保険会社が交通事故の賠償金を区分して、具体的な金額を算定するためです。

保険会社が支払う賠償金にも様々な内容のものがありますが、症状固定の時期と程度を決めることで、以下2種類の賠償金を具体的に算定することが可能になります。

• 症状固定までの通院期間等に応じて支払われる「傷害に対する賠償金」
• 後遺障害等級が認定されたときに支払われる「後遺障害に対する賠償金」

こうして、保険会社は怪我の症状固定を受けて治療費などの支払いは停止し、そのうえで、後遺障害等級が認定されれば、別途後遺障害の賠償金を支払うことになります。

それぞれの賠償金の内訳は以下のとおりです。

傷害分の賠償金

症状固定により、以下の項目についての賠償金が算定され、保険会社が被害者に支払います。

• 治療費
• 通院交通費
• 休業補償
• 付添費用
• 入通院慰謝料

症状固定のタイミングで治療費の支払いも打ち切られてしまうため、もし、それ以降に通院を継続したい場合は、基本的に自己負担での通院となってしまいます。

また、事故による入通院の精神的苦痛に対する入通院慰謝料は、事故日から症状固定までの期間や実通院日数を考慮して算定されることになります。

後遺障害分

後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益の賠償金を算定して、保険会社が被害者に支払います。

後遺障害慰謝料とは、後遺障害が残ってしまった精神的苦痛に対する賠償金であり、後遺障害等級が認定された場合に支払われるものです。

後遺障害逸失利益とは、後遺障害により将来の収入が減少すると予測できる部分に対する賠償金であり、後遺障害等級が認定された場合に支払われます。

症状固定をするとどうなる？

症状固定後、後遺障害等級認定の申請をし、後遺障害等級が認定されれば、後遺障害に対する賠償金の請求が可能になります。この賠償金の金額は、認定された後遺障害等級を基準にして算出されます。

後遺障害等級とは、交通事故による後遺障害に対して1級から14級の等級を認定する制度であり、後遺障害等級が若いほど重症となり、賠償金額も増額します。

認定される等級によって支払われる賠償金も大きく異なることがあるため、申請を行う際に少しでも疑問があるような場合には、弁護士に相談することをおすすめします。

症状固定を保険会社に言われたときの対処法

加害者の任意保険会社は、症状固定の時期が早ければ早いほど、治療費や慰謝料の支払額が低額になるため、一定期間を経過すると被害者の怪我の状態に関わらず、症状固定の打診をしてきます。

加害者の任意保険会社より症状固定の話を持ちかけられたときは、まずは主治医の意見を確認してから回答することが重要です。

では、状況に応じた保険会社の対処法をみていきましょう。

治療の継続が必要な場合の対処法

保険会社から症状固定の打診があったものの、治療によって症状が改善されていると感じる場合には、まずは医師に相談しましょう。

医師に相談の結果、治療を継続することになれば、できれば症状固定ではない旨を記載した意見書を医師に作成してもらい、保険会社にこの意見書を提出して治療継続の必要性を伝えます。

もし、保険会社がこの申し入れを聞き入れずに治療費の支払いが打ち切られてしまった場合には、被害者が治療費を立て替えて支払い、その後の示談交渉の際に症状固定までに立て替えて支払った治療費を保険会社に請求すれば、保険会社がその治療費分の賠償を認めてくれる場合があります。

では、それぞれの事故の状況に応じた症状固定時期と保険会社への対処法を紹介します。

骨折の症状固定時期

骨折は、部位や衝撃の程度、あるいは骨の癒合の程度により、症状固定の時期は大きく異なります。

症状固定となるまでに半年あるいは1年以上かかる場合もあります。

保険会社は、事故から数ヶ月で症状固定を打診してくる場合も多いため、まずは医師と確認して骨の癒合具合などを確認することが必要です。

むちうちの症状固定時期

むちうちは外部からの判断が難しいのですが、通常は3ヶ月から6ヶ月で症状固定となるケースが多いようです。

保険会社は、事故後の3ヶ月をめどに症状固定を打診してくることが多くなります。

医師の判断のみならず、少しでも損傷部分に違和感がある場合は、保険会社に治療継続を打診しましょう。

醜状傷害の症状固定時期

醜状傷害とは、人目につくほどの傷跡が残る傷害をいいます。

事故で顔などに傷やあざが残るもの、あるいは手術などの治療により傷跡が残るものを指します。

醜状傷害の症状固定は、通常は半年を目安とされますが、傷跡は月日が経ってから程度が変わることもあるため、症状固定するには長期に及ぶ可能性もあります。

保険会社からの症状固定の打診に対しては、症状固定までに時間が要することを主張することが重要です。

複数の症状がある場合の症状固定

骨折とむちうちなど、複数の症状がある場合には、それぞれの症状の状況を判断する必要があるため、症状固定の時期も異なります。

複数の症状がある場合は、専門医でなければ判断できない複雑な状況であるため、保険会社からの症状固定の打診には安易に承諾しないよう注意が必要です。

症状固定に納得がいかない場合の対処法

医師から症状固定と言われたものの、治療により症状の改善が見込まれる場合には、治療継続の必要性を医師に伝えることが必要です。

症状固定に納得がいかない場合には、治療継続を希望した上で症状固定を先延ばしにしてもらえるか、打診してみましょう。

もしも、症状固定の先延ばしが認めてもらえない場合には、セカンドオピニオンとして別の医師に相談してみてもよいでしょう。

まとめ

交通事故を起こしてしまった場合には、症状固定の前から弁護士に相談することをおすすめします。

弁護士に相談することで、症状固定の後に行われる後遺障害等級を正確な等級に認定してもらうために、医師が必要な検査を実施しているのか否かなど確認してくれます。

後遺障害等級は、その後の慰謝料の請求額を決める際にも重要になるため、できるだけ早い時期から弁護士に問い合わせてみるとよいでしょう。