症状固定後の治療費はもらえない？支払ってもらう方法を解説

症状固定とは？

交通事故における症状固定とは、けが治療を継続的に受けてきたものの身体に症状が残ってしまい、もうこれ以上治療を続けてもけがの完治は望めない状態のことをいいます。

加害者側の保険会社が被害者に支払う治療費を確定させる必要があることから、症状固定日を確定させてそれ以前を「傷害部分」として、治療費や休業損害などを請求することになります。

症状固定後は、身体に一生残ってしまう後遺症に対する賠償金を「後遺障害部分」として、後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益などを請求することになります。

なお、後遺障害部分の賠償金を請求するためには、後遺障害等級に認定してもらう必要があります。

症状固定後の治療費は請求できないのが原則

症状固定は、もうこれ以上治療を続けても症状が改善する見込みがない状態のことを指します。そのため、それ以降の治療は基本的に必要ないとみなされてしまい、保険会社が治療費を支払ってくれないのが原則です。

例え症状固定の判断に納得が行かずに通院を続けていたとしても、自己判断での治療は治療費を支払う必要性・相当性が認められないケースがほとんどでしょう。

なお症状固定を決めるのは治療を担当している医師ですが、まだ医師が症状固定を診断していないにもかかわらず保険会社が独断で症状固定による治療費の打ち切りを打診してくるケースがあります。

保険会社の圧力に負けて治療を中断すると賠償金額の減額などさまざまなデメリットがあるので、くれぐれも対応に注意してください。

症状固定後も治療費を支払ってもらえるケース

症状固定後の治療費は支払ってもらえないのが原則ですが、治療の必要性や相当性が認められれば治療費の支払いが認められる場合があります。

具体的には、次の３つのケースに該当すれば症状固定後の治療費も支払ってもらえる可能性があります。

症状固定後も治療が必要になる場合

症状固定後も何らかの理由で治療の必要性が認められる場合には、その治療費を保険会社に支払ってもらえる場合があります。

例えば、次のようなケースが挙げられます。

なお、症状固定後の治療の必要性は、症状の内容や程度、治療の経過などを総合的に考慮して決定することになります。

将来治療費が必要となる場合

将来治療費とは、症状固定後の治療費の中でも、とくに長期間にわたって治療の必要性が見込まれる場合にかかる費用のことです。将来治療費は、事故による損失として保険会社に賠償請求できる可能性があります。

将来治療費が認められるのは、被害者が植物状態や半身麻痺などの重篤な後遺障害を抱えて、半永久的に介護やリハビリが必要になるケースが典型的です。この場合、長期間にわたり生命維持にかかる治療費を保険会社に請求できる場合があります。

また、義手や義足を装着したケースでは定期的に義手や義足の交換が必要となるため、交換にかかる費用の見込み額が将来治療費として認められる場合もあります。

症状固定の時期に疑いがある場合

症状固定後は治療を続けても症状は改善しないはずですが、現実的には症状固定後の治療によって回復が見られるケースも少なくありません。

症状が改善したということは、治療を受ける必要性も相当性もあったということになります。つまり、症状固定の判断に誤りがあったということになります。

本来であれば症状固定の時期を改めて判断し直すのが原則ですが、その場合、損害賠償額を算定するうえで複雑な計算を強いられる恐れがあります。そこで、便宜的に症状固定後の治療費を認めることで、損害賠償額を算定しやすくする場合があります。

症状固定後の治療費が実際に認められた裁判例

ここでは、症状固定後の治療費が実際に認められた裁判例をご紹介します。

まとめ

症状固定後の治療費は基本的に認められませんが、治療の必要性・相当性が認められれば一定の治療費の支払いが認められる場合があります。

ただし、医師が治療継続の必要性を認めていたとしても、保険会社が素直に治療費を支払ってくれるケースはそう多くありません。

この記事でもご紹介したケースは、裁判で争った結果やっと支払いを認めてもらったケースです。示談交渉で保険会社に症状固定後の治療費を支払ってもらうためには、裁判例を正確に理解し適切な主張をしていく必要があります。

医師に指示された治療にもかかわらずどうしても保険会社が支払いを認めてくれない場合には、交通事故に精通した弁護士に相談してみることをおすすめします。