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交通事故で怪我をした後、いくら治療を続けても完全に治らないことがあります。痛みがずっと続いたり、骨が変形したままだったり、傷跡が消えなかったりと、症状はさまざまなケースがありますが、一生治らない負傷のことを「後遺症」といいます。
ところが、単に後遺症が残ったというだけでは損害賠償の対象にはなりません。「後遺障害」として認定を受けてはじめて賠償を受けることができますが、後遺障害にもいくつもの等級があり、等級によって賠償額が異なります。
後遺障害として認定されるかどうか、また何級に認定されるかによって、最終的に受け取ることができる賠償額に大きな差が出てしまいます。
今回は、交通事故の後遺障害等級認定の流れと、適切に認定を受けるための重要ポイントを解説します。
交通事故による怪我で一生治らない後遺症が残ったら、それなりの賠償をしてもらわないと納得できないでしょう。
しかし、後遺症の全てが損害賠償の対象になるわけではありません。後遺症が残っているのに損害賠償として考慮してもらえないことは多々あります。
それはどうしてなのでしょうか。
私たちが普通に生活している場面では「後遺症」も「後遺障害」も同じような意味に解釈していますが、交通事故の損害賠償を考えるときには、後遺症と後遺障害には明確な違いがあります。
「後遺症」とは、治療を受けても完全に治らず、将来的にも回復することが見込めない肉体的または精神的な症状が残ってしまうことをいいます。
私たちが一般的にいう「後遺症」は、この意味です。
これに対して「後遺障害」の意味はもっと狭く、後遺症のうち、それ以上治療を続けても症状が良くも悪くもならない状態になった場合で、さらに以下の要件を満たすものです。
つまり、「後遺障害」は「後遺症」のうちの一部に限られるということです。
交通事故の後に後遺症が残った人にとっては、その症状が賠償の対象にならない場合があるということを理不尽に思うのも無理はありません。
しかし、一方で、症状が残っているからといって全てのケースで賠償するのも公平ではないという問題もあります。
交通事故で怪我をしたのは間違いないとしても、静養していれば完治したはずなのに本人の不摂生により怪我を悪化させ、後遺症が残ったような場合は本人の責任もあるというべきでしょう。
また、後遺症が残っていても仕事をする上で支障がなくて、収入も減っていない場合は、財産的損害がないので賠償する必要はないと考えられています。
このように、後遺症の中には加害者に賠償義務を負わせるとかえって公平を害するような場合もあるため、本当に被害者が交通事故によって受けたといえる損害のみについて賠償するために、後遺障害は対象が限定されているのです。
なお、後遺障害には1級から14級までの等級があり、1級が最も重く、14級が最も軽くなっています。等級ごとに認定要件や賠償額が定められています。
このような一律の認定基準を定めることにより、さまざまな症状を抱えている被害者も後遺症の程度や種類に応じて同じ金額の賠償を公平に受けられるようになっています。
交通事故で怪我をした人に対する損害賠償金は、症状固定日を境にして「傷害」の部分と「後遺障害」の部分に分かれます。
症状固定日というのは、怪我をした後の症状がそれ以上治療を続けても良くも悪くもならない状態になった日のことです。
傷害の部分とは、怪我をしてから症状固定日までの損害のことです。慰謝料の他、治療費や通院交通費、休業損害などが支払われます。
後遺障害の部分とは、症状固定日後に将来にわたって発生する損害のことです。「後遺障害慰謝料」と「後遺障害逸失利益」の2種類の賠償金が支払われます。
後遺障害が残ると、身体または精神的な自由が制限され、その後の生活や仕事において精神的苦痛を受け続けることになります。この精神的な苦痛に対する賠償金が「後遺障害慰謝料」です。
具体的な金額は等級や適用する基準によって異なり、32万円～2,800万円と大きな幅があります。
また、後遺障害による身体または精神的な自由の制限のために以前と同じように仕事をすることができなくなって、収入が減ったり、事故に遭わなければ実現したであろう昇進や昇給が実現しなくなり、生涯収入が減ってしまうことがあります。
このように、後遺障害が残ったことによって、将来得られるはずだった利益を失ったことに対する賠償金が「後遺障害逸失利益」です。
具体的な金額は、等級の他、年収や年齢、性別などの違いによってまちまちになります。少ないケースでは数十万円のこともありますが、多いケースでは1億円を超えるケースもあります。
後遺障害に認定されると、傷害の部分に加えて後遺障害部分の損害賠償金も受け取ることができます。
それに対して、後遺障害に認定されない単なる「後遺症」の場合は、傷害の部分の損害賠償金しか受け取ることができません。
適切に後遺障害等級の認定を受けないと、受け取れる損害賠償金の額に大きな差が出てしまうのです。
後遺障害等級の認定をしてもらうためには、自賠責保険の「損害保険料率算出機構」というところに申請をする必要があります。
申請をすると、損害保険料率算出機構は主に診断書やカルテ、レントゲン写真、MRI画像、その他の資料に基づいて公正かつ中立な立場で調査を行います。
調査の上、申請された症状が後遺障害に該当するかどうか、該当する場合は1級から14級までのうち何級に該当するのかについて判断を下します。
後遺障害を損害賠償金額に換算するのは法的な判断になるので、損害保険料率算出機構の判断が絶対のものというわけではありません。
しかし、保険会社はほとんどその判断に従います。裁判になった場合でも、裁判官も損害保険料率算出機構の判断を尊重して概ねその意見に従います。
多くの場合、交通事故で怪我をした被害者は、加害者側の任意保険会社の担当者と継続的にやりとりをしているので、症状固定日を迎えたらそのまま加害者側の任意保険会社を通じて損害保険料率算出機構に後遺障害等級認定を申請する流れを取っています。
このように、加害者側の任意保険会社に後遺障害等級認定の手続きを任せる方法を「事前認定」と呼びます。
もう一つの方法は、自分で損害保険料率算出機構に後遺障害等級認定の申請を行う方法です。この方法のことを「被害者請求」と呼びます。
事前認定の場合は、加害者側の任意保険会社の担当者が提出資料の準備も含めて申請手続きを全て行ってくれるので、被害者本人はほとんど何もする必要がありません。
ただし、加害者側の任意保険会社の担当者が必ずしも被害者に有利な資料を十分に集めて提出してくれるとは限らないので、場合によっては適切な後遺障害等級認定を受けられない恐れもあるというリスクがあります。
それに対して、被害者請求の場合は自分で提出したい資料を集めて提出することができるので、納得のいく後遺障害等級認定を受ける可能性が高くなります。
ただし、申請の手続きにはかなり手間がかかるので、弁護士に依頼しないと難しいというのが実際のところです。
それでは、交通事故に遭って負傷してから後遺障害等級認定を受けるまでの流れを時系列に沿ってみていきましょう。
後遺障害等級認定を受けて損害賠償金をもらうことよりも、健康体に回復できるのであればそれに越したことはありません。まずは治療に専念しましょう。
治療中に医師の指示に従わずに不摂生をしていると、その事実がカルテの記載などから判明した場合には後遺障害等級「非該当」と判断される恐れもあるので注意が必要です。
症状固定の時期は、本来は主治医が患者の容態を見て客観的に判断すべきものですが、さまざまな事情によって左右されることがあります。
特に、保険会社は症状固定までの時期について、打撲は1ヵ月、むち打ち症は3ヵ月、骨折は6ヵ月という目安を機械的に適用する傾向があります。
時期が来ると、保険会社の担当者から「そろそろ症状固定ではありませんか」と打診されたり、場合によっては治療費の支払いを打ち切るケースもあります。
しかし、実際に治療を受けているのは被害者本人です。受診のたびに主治医に自分の症状をできるだけ詳しく伝えましょう。治療の効果を感じているのなら、具体的な効果を詳しく伝えることも重要です。
症状固定は医師が診断するものですが、損害賠償金の算定の面では法的な判断となります。主治医が安易に症状固定の判断をしそうな場合は、弁護士に依頼して受診の際に同席してもらい、症状固定の診断について主治医と協議してもらうのも有効な方法です。
症状固定を迎えたら、主治医に後遺障害診断書を書いてもらうことになります。
後遺障害診断書には傷病名や自覚症状、他覚所見の他、各種検査結果や予後の見通しについての主治医の見解などが記載されます。
損害保険料率算出機構は、まずこの後遺障害診断書を見て後遺障害等級への該当性を判断し、カルテや画像資料などはその判断を裏付けるための補助資料として見ていきます。
したがって、後遺障害診断書は、後遺障害等級認定のために最も重要な書類となります。
ところが、主治医は保険の問題に詳しい人ばかりではありません。不安な場合は、弁護士から主治医に後遺障害診断書を作成する際のポイントや注意点を説明してもらうのがおすすめです。
後遺障害診断書の発行を受けたら、損害保険料率算出機構へ後遺障害等級認定の申請をすることになります。
事前認定をする場合は、加害者側の任意保険会社の担当者へ後遺障害診断書を渡し、被害者請求をする場合は自分でカルテ等を取り寄せるか、弁護士に依頼するなどして、損害保険料率算出機構へ後遺障害等級認定を申請します。
申請してから結果が出るまでにかかる期間は、通常1ヵ月半～2ヵ月程度ですが、もっと長くかかることもあります。気長に待つ必要があります。
損害保険料率算出機構の調査が終わると、文書で結果が通知されます。
事前認定の場合は保険会社に結果が通知されます。通知を受け取った保険会社は、認定結果に応じて損害賠償額を算出して示談案を作成し、通知と一緒に被害者に郵送します。
認定結果と示談案を見て、異議がなければ示談をしたうえで損害賠償金を受け取ることができます。
被害者請求の場合は、損害保険料率算出機構から被害者のところに直接、結果の通知が届きます。
内容を確認して、異議がなければ通知を保険会社に提出して、損害賠償金を算出してもらい、示談交渉をすることになります。
損害保険料率算出機構の認定結果を見て、納得できない場合は異議申し立てをすることができます。
申立先は、一度目の申請をしたのと同じ、損害保険料率算出機構です。
同じ機関に再審査を申し立てることになるので、単に納得できないというだけでは一度目の認定結果が覆る可能性はほとんどありません。
結果通知をよく読んで、どのような理由で非該当、または低い等級に認定されたのかを理解して、その点の判断を覆すような診断書や検査結果などの資料を新たに入手して提出しなければなりません。
一度目の申請が事前認定だったとしても、異議申し立ては被害者請求によって申し立てることもできます。
事前認定では、ただでさえ加害者側の保険会社任せになってしまうので、再度加害者側の保険会社に依頼して異議申し立てを行っても認定結果が覆る可能性は低いです。
できれば、弁護士に相談して、どんな資料が新たに必要かについてアドバイスを受けて、異議申し立てに備えましょう。
損害保険料率算出機構の認定結果や異議申し立ての結果に納得できない場合は訴訟で争えばいいと考える人もいますが、裁判所でも損害保険料率算出機構の認定結果を重視するので、結果が変わる可能性は極めて低いです。
したがって、納得できる賠償を受けるためには、何とかして後遺障害等級認定を受けておく必要があります。
等級認定を受けるために重要なポイントは、以下のとおりです。
後遺障害の等級認定も、認定結果に基づく損害賠償額の算出も、最終的には法的な判断になります。
しかし、医師は医学のプロではあっても法律のプロではありません。損害保険に詳しい医師ばかりではないのです。患者の後遺症について、後遺障害等級認定が適切に受けられるように配慮した診断書を作成することができる医師は多くないのが現状です。
もちろん、患者の症状を診断するのは主治医の役目です。保険会社も損害保険料率算出機構も、主治医の見解を第一に尊重します。
それだけに、主治医が損害保険に対する理解がなく、知らずのうちに被害者に不利な後遺障害診断書を作成してしまうと、被害者にとっては納得できない認定結果を受ける可能性が高くなってしまいます。
できれば、損害保険の取扱い経験が豊富な医師にかかるのが望ましいです。そうでない場合は、弁護士に依頼して損害保険の内容や後遺障害の等級認定で重視されるポイントを医師に説明してもらうのが有効です。
加害者の任意保険会社は、適正な損害賠償を実現するために被害者に対応しますが、やはり保険会社の利益も守る必要があります。
「適正な損害賠償」といってもランクがあり、「被害者に最大限有利な賠償」から「間違いではないけれど被害者に不利な賠償」まであります。
通常はこの間で損害賠償が行われますが、多くの場合は被害者にとって最善とは言い難い内容になってしまっています。
これは、被害者の無知が招く結果であるとも言えます。
後遺障害が残るケースでは、ちょっとしたことで損害賠償額に大きな差が出てくるので、できれば早めに弁護士に相談して、最善の対応をしたいところです。
後遺障害等級の認定を受けた方でも、専門家から見ると、さらに高い等級に認定されるべきと思われるケースがたくさんあります。
例えば、むち打ち症の場合は14級に認定されることが多いですが、適切に資料を提出すれば12級の認定を受けることが可能なケースも多いのです。
14級と12級では、後遺障害慰謝料だけで180万円もの差が出ます。
一生治らない症状を抱えたうえに、賠償金でさらに損をしないために、弁護士に相談してみることをおすすめします。
