症状固定と言われたらどうすればいい？納得できない場合の対処法

交通事故の症状固定とは？

症状固定とは、これ以上治療を継続しても症状が改善しない状態のことを指します。

むちうちや打撲の場合を例に考えてみると、病院で鎮痛剤を打ったりやリハビリをすれば症状が多少良くなるものの、根本的に完治はしない状態になっていることを症状固定と考えることになります。

症状固定は、保険会社が治療費をいつまで支払うのかを確定したり、損害賠償を「傷害部分」と「後遺障害部分」に分ける機能を有しています。

症状固定に関するくわしい説明は、こちらの記事をご覧ください。
→交通事故の症状固定は誰が決める？保険会社？納得できない時の対処法

症状固定は主治医と相談して決める

症状固定を決めるのは主治医です。保険会社や警察が症状固定を決めることはできません。医学的知識に長けた医師でないと、完治するか後遺症が残るかの判断をすることができないからです。

ただし、実際に身体に痛みが残っているのか、治療によって痛みが消えているかを判断できるのは被害者自身です。そういう意味では、症状固定については主治医と被害者本人が話し合って決めることになるでしょう。

保険会社から症状固定だと言われたらどうすればいい？

まだ治療中にもかかわらず、保険会社からいきなり症状固定による治療費の打ち切りを打診される場合があります。

その場合の対処法は、治療継続の必要性によって異なります。

以下、それぞれの具体的な対処法を解説していきます。

治療を継続する

まだ身体に痛みがあり、医師と話し合った結果治療を継続した方がいいと判断した場合には、保険会社にその旨を伝えて治療を継続しましょう。治療を中断するとけがの治療が十分に受けられなくなるうえ、獲得できる賠償金も減ってしまう可能性があります。

保険会社が治療継続を納得してくれないようであれば、診断書や治療継続の必要性に関する医師の意見書などを保険会社に提出することで、治療費の継続をしてくれるケースが多いです。

なお保険会社が治療費を支払ってくれない場合には、病院の窓口で治療費の自己負担が発生します。ただし、自己負担分の治療費は示談交渉の際に保険会社に請求できる可能性があります。

被害者自身の健康保険も使えるので、くれぐれも保険会社の言いなりになって治療を中断しないようにしましょう。

後遺障害等級認定の申請を行う

主治医とも相談してもうこれ以上治療を継続しても回復は見込めない状態だと判断したら、後遺障害等級認定の申請をおこないましょう。症状固定後の治療費や休業損害は基本的に請求できませんが、後遺障害等級に認定されれば、多岐に渡る損害賠償の項目の中でも高額になりやすい「後遺障害慰謝料」や「後遺障害逸失利益」などを請求できるようになります。

後遺障害等級認定の申請方法には、「事前認定」と「被害者請求」の２種類があります。等級認定されにくい後遺障害等級であれば、被害者請求で提出資料を自分で準備するのがよいでしょう。

「後遺障害部分」に関する賠償金は、基本的に認定される後遺障害等級を基準に算出されます。たとえば骨折による機能障害で可動域が制限された場合、後遺障害等級１級に認定される可能性もあれば、14級に認定される可能性もあります。それぞれの等級に認定された場合の後遺障害慰謝料の相場は、次の通りです。

このように認定される後遺障害等級によっては、請求できる後遺障害慰謝料が数百万円から一千万円単位で変わる場合があります。

希望する後遺障害等級に認定されるためにも、事前準備をしっかりおこないましょう。

主治医から症状固定だと言われたらどうすればいい？

けがの治療を続けていると、主治医から症状固定だと言われる場合があるでしょう。

もし主治医に症状固定だと言われたら、その判断に納得できるかどうかで取るべき対応が異なります。

以下、それぞれの対処法について解説していきます。

主治医と掛け合う・セカンドオピニオンを求める

主治医に症状固定だと言われても、まだ身体に痛みが残っているなどその判断に納得できない場合もあるでしょう。その場合、医師に症状固定の判断を先延ばしにしてもらえないか相談してみましょう。

痛みの箇所や内容、治療による症状の改善など本人しかわからないことを正確に伝えることで、治療の継続を認めてもらえる場合があります。

もし医師が頑なに症状固定の判断を変えてくれない場合には、セカンドオピニオンを求めて別の医師に相談するのもよいでしょう。

ただし治療途中で病院を変更すると、保険会社にそれ以降の治療費の支払いを断られる場合があります。むやみに別の医者の診察を受けることは避けた方が無難でしょう。

後遺障害等級認定の申請を行う

医師の判断に納得できる場合には、症状固定として後遺障害等級認定の申請をおこないましょう。

なお、後遺障害等級認定の申請における注意点は、保険会社に症状固定を主張された場合と同様です。

症状固定から示談金を受け取るまでの流れ

それぞれの段階でかかる目安期間は、次の通りです。

特に争いがなくスムーズに手続きが進めば、症状固定から３カ月程度で示談がまとまるケースもあります。

一方高次脳機能障害や複数の後遺障害が残る場合、複雑な事故で過失割合に争いがある場合などでは、症状固定から示談金の受け取りまでに１年以上の時間がかかるケースもあります。

なお、それぞれの流れについては関連記事をご参照ください。

症状固定についてよくある質問（Q&A）

保険会社が症状固定と言ってくるのはいつ？

保険会社は、一般的に言われているけがの治療期間を過ぎると、症状固定による治療費の打ち切りを主張してくる可能性があります。打撲なら１カ月、むちうちなら３カ月程度が目安となります。

なお、けがごとの一般的な症状固定時期は、次の通りです。

症状固定後の治療費は払ってもらえない？

保険会社に支払ってもらえる治療費は、基本的に症状固定までにかかった治療費です。したがって、症状固定後にかかった治療費は自己負担になるのが原則です。

ただし以下に該当するような場合には、症状固定後の治療費も支払ってもらえる可能性があります。

このように、治療費の支出が必要かつ相当なものと認められる場合には、症状固定後の治療費も支払ってもらえる場合があります。

なお、症状固定後の治療費についてはこちらの記事もご参照ください。
→症状固定後の治療費はもらえない？実際に支払われたケースを判例で紹介

整骨院と病院で症状固定の判断が違う場合はどうすればいい？

整骨院の判断が一概に間違っているとは言えませんが、保険会社は医学的知見を持つ医師の判断を重視する傾向にあります。そのことは、医師の指示がある場合は別にして、基本的に整骨院や接骨院での治療費の支払いを認めてくれないことからも明らかです。

整骨院で治療継続が必要だと言われても、医師が症状固定と判断したら保険会社も治療費の打ち切りを打診してくる可能性が高いです。

症状固定後に回復したら、後遺障害等級の認定は取り消される？

１度認定された後遺障害等級が取り消されることはありません。そのため、将来的に症状が回復しても認定された後遺障害等級に基づく賠償金をもらうことができます。

なお、そもそも将来的に症状が回復する可能性がある場合には、治療による回復の可能性があるとして後遺障害等級の認定がされる可能性が低いです。

まとめ

症状固定は、主治医と被害者が話し合いによって決定します。保険会社に症状固定を決める権限はないので、症状固定による治療費の打ち切りを打診されても、素直に応じないようくれぐれも気をつけてください。

保険会社や主治医から症状固定だと言われたら、治療の継続か後遺障害等級認定の申請に進むかを検討しましょう。主治医の判断に納得できない場合には、別の医師にセカンドピニオンを求めるのもよいでしょう。

症状固定の判断によって、獲得できる賠償金が大幅に変わるケースがあります。ご自身での対応が難しいと感じたら、早めに交通事故に強い弁護士に相談することをおすすめします。