交通事故で傷病手当金が支給される条件とは？金額や支給期間も紹介

交通事故の被害に遭ったときは加害者側に損害賠償請求できますが、相手が無過失を主張している場合は、賠償金を受け取れない可能性があります。

長期入院が必要になると休業期間が長くなり、収入も減ってしまうため、賠償金なしでは生活費が不足するケースもあるでしょう。

ただし、一定条件を満たせば傷病手当金を受け取れるので、交通事故による損害をカバーできます。

傷病手当金は給与をベースに計算されるため、ケガの程度などは考慮されませんが、休業期間中の生活費を確保できる場合があります。

今回は、傷病手当金の支給条件や支給期間などをわかりやすく解説しますので、交通事故の被害に悩んでいる方はぜひ参考にしてください。

交通事故で傷病手当金が支給される条件

傷病手当金とは、健康保険の加入者がケガや病気で仕事を休んだとき、月額給与の一部が支給される生活保障です。

支給対象は加入者（被保険者）のみとなっており、以下の条件をすべて満たすと傷病手当金が支給されます。

支給条件はそれぞれ細かく設定されているので、詳しい内容は以下を参考にしてください。

業務外の病気やケガで療養中であること

傷病手当金の支給を受ける場合、業務外の病気やケガで療養していることが条件です。

業務中に遭遇した交通事故や、出社・退社時の交通事故は労災保険の対象になり、傷病手当金は支給されないので注意してください。

また、療養している理由が仕事と無関係であっても、美容整形などは病気とみなされないため、傷病手当金の支給対象にはなりません。

療養のために労務に服せないこと

「療養のために労務に服せないこと」とは、病気やケガの療養で勤め先の仕事ができない状況です。

傷病手当金の支給条件になっており、仕事ができるかどうかの判断には、主治医の所見と併せて、健康保険加入者の業務内容が考慮されます。

健康保険への申請時には、医師の意見書などを提出する場合もあるでしょう。

なお、病気やケガの治療中でも、業務内容の変更や配置転換によって就労を続けており、給与も支払われている場合は、傷病手当金の支給対象になりません。

休業日数が4日以上あること

傷病手当金の支給を受けるときは、療養のために仕事を休んだ日が4日以上必要です。

最初の3日間は待機期間になるため、休業4日目から傷病手当金が支給されます。

待機期間は3日間連続していなければなりませんが、4日目以降は1日おきや2日おきに仕事を休んでも構いません。

最初の3日間が休日や祝日である場合や、有給休暇を使ったときも、連続していれば待機期間にカウントされます。

給与の支払いがないこと

病気やケガの療養中に給与が支払われていなければ、傷病手当金の支給対象になります。

給与が支払われている期間は対象外になるので、病気やケガの療養に有給休暇を使ったときは、その日数分だけ傷病手当金の支給を受けられません。

ただし、休業中に支払われた給与が傷病手当金よりも少なかった場合、その差額が支給される例外的な扱いもあります。

傷病手当金が支給される期間

傷病手当金は待機期間を過ぎた4日目を起算点として、通算1年6ヶ月の支給期間となっています。

途中で出勤して給与が支払われた期間や、1年6ヶ月を経過して仕事に復帰できなかったときは、傷病手当金の支給対象外になります。

なお、傷病手当金の支給開始日が令和2年7月1日以前の場合、途中で出勤した期間も含めて1年6ヶ月をカウントするので、混同しないように注意してください。

傷病手当金の支給金額

傷病手当金の支給金額は以下のように計算します。

標準報酬月額は1ヶ月あたりの平均給与ですが、賞与などの一時金も含めるので、以下のように計算してください。

健康保険の加入期間が12ヵ月に満たないときは、以下のどちらか低い方が標準報酬月額になります。

傷病手当金の支給金額は平均給与の2/3ですが、会社の在籍期間は関係ないので、転職直後の交通事故であっても条件を満たしていれば支給されます。

ただ、傷病手当金を1年6ヶ月支給してもらうには、会社の健康保険に加入して1年以上が経過していることが条件となります。

傷病手当金は交通事故の損害賠償金と相殺される

傷病手当金が支給されると、交通事故の損害賠償金と相殺されます。

相殺される損害賠償金は休業損害ですが、傷病手当金と同じく減収分の補償になるため、どちらも満額を受け取ることはできません（傷病手当金と休業損害賠償金の二重取りはできません）。

傷病手当金が支給された後に休業損害を請求すると、加害者側からは傷病手当金と休業損害の差額分だけが支払われます。

休業損害は傷病手当金よりも高額になるケースが多いため、通常は休業損害を請求することになるでしょう。

休業損害には以下のメリットがあるので、算定基準の種類や金額の計算方法を参考にしてください。

加害者側に休業損害を請求するメリット

休業損害とは、交通事故が原因のケガで仕事を休むことになり、収入が減少したときの補償です。

休業損害は以下のように計算するので、傷病手当金よりも高くなるケースがほとんどでしょう。

自賠責基準の休業損害は基本的に日額6,100円ですが、実際の収入を休業損害証明書などで証明できれば、1万9,000円を限度に増額されます。

一方、弁護士基準の休業損害は実際に受け取っている収入で計算するため、自賠責基準よりも充実した補償になります。

加害者側が賠償金の請求に応じるときは、傷病手当金よりも休業損害を受け取った方がよいでしょう。

休業損害を受け取れないときは自分の自動車保険を利用する

加害者側から休業損害を受け取れないときは、自分が加入している自動車保険も利用できます。

人身傷害補償保険の特約があれば休業損害は満額補償となり、支払いタイミングも比較的早いので、当面の生活費には困らないでしょう。

搭乗者傷害保険の特約も付けていると、契約車両の交通事故は搭乗者すべてが補償の対象になります。

ただし、搭乗者傷害保険は定額払いになっており、契約内容に定めた金額が上限になるので注意してください。

傷病手当金以外に交通事故で仕事を休んだときにもらえるお金

交通事故の影響で仕事を休むことになったときは、以下の補償も受けられます。

傷病手当金以外にも様々な補償があるので、家族が加入している自動車保険や、自賠責保険の仮渡金制度なども利用してみましょう。

家族の自動車保険から休業損害を受け取る

家族の自動車保険に人身傷害補償保険の特約がある場合、契約内容によっては一定範囲内の家族も補償されます。

配偶者や子供の自動車保険から休業損害を受け取れるケースがあるので、交通事故の影響で減収になったときは、家族の自動車保険もチェックしてください。

加害者の自賠責保険から仮渡金を受け取る

交通事故が原因のケガで11日以上の治療を受けている場合、加害者側の自賠責保険に仮渡金を請求できます。

補償額はケガの程度や入院・通院期間に応じて、5万・20万・40万円のいずれかの補償を受け取れるでしょう。

加害者が任意保険に加入していなかったときは、自賠責保険の仮渡金制度を利用してください。

労災保険から休業補償給付を受け取る

業務中や通勤時の交通事故であれば、労災保険から休業補償給付を受けられます。

補償額は休業補償給付と休業特別支給金を合わせて給与の80%ですが、加害者側から休業損害が支払われていても、休業特別支給金だけは相殺されずに支給されるのです。

休業特別支給金は給与の20%になるため、加害者側から満額の休業損害が支払われたときは、給与の1.2倍にあたる補償がなされることになります。

まとめ

健康保険に加入している方が交通事故の被害に遭った場合、一定条件を満たせば傷病手当金の支給を受けられます。

損害賠償金となる休業損害よりも補償額は低くなりますが、加害者側との示談交渉が難航しているときは、傷病手当金で当面の生活費をカバーできる場合があります。

ただし、傷病手当金の支給額は給与の2/3しかなく、支給期間も限定されているため、十分な被害者補償とはいえません。

加害者側に休業損害を請求しても、無過失などを理由に支払いを拒否されたときは、交通事故専門の弁護士に相談してみましょう。