交通事故で健康保険は使える？手続き方法や利用の際の注意点・メリットやデメリットなど今知りたい情報をお届け

不運にも交通事故に遭ったとき、通常、被害者の治療費については、加害者が加入している任意保険会社が自賠責保険部分も含めて一括で対応をしてくれます。

加害者の任意保険会社が、病院に一括で直接立替払いをしてくれるので、被害者は病院の窓口で支払う必要はありません。

しかし、加害者が任意保険に加入していない場合や、加入していても任意保険会社から治療費の打ち切りを打診される場合があります。

そのような場合に、どうやって治療を継続していけばよいのでしょうか。

交通事故に遭った場合健康保険は使える？

交通事故に遭った場合の保険は、上記のとおり自賠責保険や任意保険が適用されますので、一般的に健康保険は使えないと思われがちです。

しかし、基本的には、交通事故によるケガの治療や通院についても健康保険を適用して診療を受けることが可能です。

ただし、交通事故の状況などによっては、健康保険はつかえないこともあるので注意が必要です。

健康保険を適用すべきケース

通常、自賠責保険や任意保険でカバーされるべき被害者の治療費について、健康保険を適用すべきケースを以下に解説します。

加害者が任意保険に加入していない場合

加害者が任意保険に加入していない場合には、一旦治療費を全額立替払いする必要があり、それを加害者ないし自賠責に請求することになります。

この場合、一時的であれ、被害者には経済的に非常に大きな負担がかかります。

必要な手続きをし、健康保険を適用すれば、病院での窓口負担は1～3割に抑えられ、立替払いした治療費は、後に損害賠償金として加害者側に請求することができます。

任意保険会社から治療費を打ち切られた後にも治療を継続したい場合

加害者が任意保険に加入している場合であっても、治療が長期に及ぶと、任意保険会社から症状固定による治療費の打ち切りを持ちかけられる場合がほとんどです。

しかし、この打ち切りの打診は、被害者の実際の症状とは関係なく行われるため、治療を継続する必要がある場合は、主治医などに相談して意見書などをもらい、延期を主張しましょう。

万が一治療費を打ち切られた場合でも、自分の健康保険を利用することで、治療費の自己負担を少なくして症状固定まで治療を継続することが可能です。

被害者に過失割合が認められる場合

こちらについては、メリットについての項目で詳しく説明していきます。

健康保険が使えないケース

仕事中や通勤中に交通事故にあった場合には、健康保険は適用されず労災保険を利用します。

また被害者であっても、故意や重過失（飲酒運転や無免許運転など）が認められる場合には、健康保険は適用されません。

その他、下記に詳しく記載していますが、治療の幅を広げるため被害者自身が自由診療を希望する場合は、当然ながら健康保険を使うことはできません。

保険診療だと賠償金を多くもらえる場合もあるといったメリットも

交通事故治療に健康保険を適用する最大のメリットは、上記のとおり被害者の一時的な負担を軽減することができるという点です。

その他にも、被害者が最終的に受け取れる金額が増える等のメリットがあります。

加害者が自賠責保険にしか加入していない場合のメリット

自賠責保険に請求できる金額は、傷病による損害については最大で120万円となっています。

しかし、交通事故治療を受ける際、医療機関によっては診療報酬の高い自由診療を取り入れた治療を行う場合もあります。

その場合は、限度額の120万円では、治療費以外の慰謝料や休業損害まで、到底賄えなくなってしまう可能性があります。

そこで、健康保険を適用すれば、診療報酬を低く抑えることができ、自賠責保険の支払限度額120万円の残りの枠を、治療費以外の賠償金として請求することが可能なのです。

被害者に過失割合が認められる場合のメリット

停止中の追突事故などを除けば、動いている車同士の交通事故の場合、被害者の過失割合が0になることはあまりないといわれています。

被害者の過失割合が認められた場合、損害額は過失相殺され、加害者に治療費を全額請求することができなくなり、過失割合に応じた自己負担分が発生します。

健康保険を適用すると、基本的には治療費の7割を健康保険が負担してくれるので、自己負担分を減らすことができます。

健康保険が使えないなどデメリットについて

健康保険を使うことで、被害者の負担を軽減できるといったメリットはあるのですが、デメリットがあるのも事実です。

病院によっては、交通事故治療に健康保険が使えない

本来、交通事故治療についても適用できるはずの健康保険ですが、病院によっては対応してくれないところもあるようです。

診療報酬の高い自由診療ができなくなり、収益が減ってしまう等の理由が考えられます。

第三者行為による傷病届等を提示し交渉してみてもよいですが、それでもなお健康保険の適用を断られる場合には、病院を変えることも検討しましょう。

診療内容が限られる

健康保険が適用される診療内容は、健康保険法などの法律によって定められており、薬剤の種類や量、またリハビリの回数などに制約があります

自由診療では上記のような制約がないほか、保険が適用されない先進医療や薬が使用できるなど、保険診療よりも高度な内容の診療内容を期待することができます。

軽傷の場合には、両者の診療内容には大差はないと言われていますが、重傷の場合には医師に相談の上、自分に本当に必要な診療を受けられるように選択する必要があるでしょう。

自由診療から健康保険診療に後から変更するのも可能

交通事故治療には健康保険を適用できないと思い込み、すでに自由診療による治療を開始している方もいるでしょう。

その場合でも、途中から健康保険を適用した診療に変更することが可能です。

すでに治療を受けた分について、さかのぼって健康保険での治療扱いとできるかどうかは、受診した医療機関との交渉によります。

経理などの手続き上の問題で、難しい場合も多いようです。

交通事故のけがによる健康保険の手続き方法や注意点

交通事故治療に健康保険を適用するためには、まず、病院等の医療機関に、健康保険を使いたい旨を伝え、治療を受けるようにしましょう。

保険証の提示のみでは、単なる本人確認等と捉えられる医療機関もあるようで、当然に健康保険は適用されないので注意が必要です。

健康保険を適用して治療を受けると、窓口にて1～3割の治療費を自己負担することになります。

この自己負担分は損害賠償金として加害者側に請求しますので、医療機関からもらった診療明細書や領収証は必ず保管しておきましょう。

また、交通事故によるケガの治療に健康保険を適用するためには、被害者は健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

第三者行為による傷病届とは

第三者行為による傷病届とは、第三者（加害者）の行為によるケガであることを届け出るものです。

本来加害者が負担すべき治療費につき、健康保険組合が立替払いしたものを、加害者に請求する際に必要になります。

第三者行為による傷病届には、治療の状況や加害者の保険加入の状況などを記載します。

事故発生状況報告書や交通事故証明書等を添付して、すみやかに健康保険組合に提出しましょう。

書類の提出がすぐにできない場合は、事故の状況や第三者行為による傷病届を届け出る予定がある旨を健康保険組合に伝えておきましょう。

まとめ

交通事故被害者となったときの心的ダメージは計り知れません。

加害者が任意保険に加入していなかったから、保険会社に治療費を打ち切られてしまったから、自分の過失割合が大きいから、そういった理由から治療をためらう必要はありません。

交通事故治療にも健康保険を適用することで、自己負担分を軽減し、また高額医療費制度などを利用することも可能です。

健康保険の適用を巡っては、手続きや交渉が必要な場合もあり、事故後の被害者にとっては負担の大きいものかもしれません。

そういった場合には、心的負担を軽減し治療に専念するためにも、健康保険の適用について弁護士のサポートを受けることが重要です。