交通事故弁護士相談ダイヤル 
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東京弁護士会所属。
交通事故の程度によっては、入院が必要になったり、定期的な通院、精神的にも疾患を負ったり、PTSDとして現れることもあります。
こうした状況の中で、交渉ごとを被害者本人でまとめようとすることは非常に大変です。
弁護士に示談交渉を依頼することで、直接示談交渉をしたり、資料を準備したりする精神的負担が軽減できます。
つらい事故から一日でもはやく立ち直るためにも、示談交渉は弁護士に任せて、治療に専念してください。
「交通事故の治療に健康保険が使えなかった・・・どうしよう」
このようにご不安を抱えている方もいらっしゃるのではないでしょうか？
このような場合は、いったいどのように対応していけばよいのでしょうか？
交通事故に遭うと、怪我の治療のために仕事を休まなければならず収入も減ってしまいます。
健康保険が使えず、治療費が全額自腹となってしまうことになれば、被害者本人の負担が大きくなり、経済破綻しかねません。
なにか、よい方法はないのでしょうか？
また、仕事中に交通事故の被害に遭ってしまうことも決して珍しいことではありません。
交通事故で怪我を負うと、被害者にとっては不利益となることが多く、無事に示談が成立するまでには様々な問題に直面します。
今回は、仕事中に交通事故に遭った際に使う「健康保険」に関わる事柄についても見ていきたいと思います。
交通事故問題は、保険に関する専門的な知識や法律的な知識も不可欠です。
被害者ご自身が納得のいく形で示談に合意することが大変重要です。
この記事が被害者の方にとってお役に立てれば幸いです。
目次
そもそも交通事故の治療に「健康保険」は使うことができるのでしょうか？
結論から言えば、健康保険を使うことは可能ですのでご安心ください。
“交通事故で負った怪我には健康保険が使えない。”
このように、昔から誤解されているのですが、お間違えのないようにご注意ください。
全国健康保険協会や裁判例、旧厚生労働省などでも、その点については誤解のないようにと言及しています。
また、もし健康保険が使えることを誤解し、知らずに自由診療で治療を行っていたとしても、途中から健康保険に切り替えることが可能です。
医療機関では、ひと月ごとに治療費の請求処理などを行う都合上、過去に遡ることができないことがあります。
つまり、既に支払い済みの「自由診療額分」と「保険診療額分」を差し引いた差額の返還ができなくなる恐れがあるのです。
もし、受診した医療機関で健康保険の利用などを拒まれた場合は、弁護士などの専門家にお早めにご相談されることを検討されてみてはいかがでしょうか。
健康保険へ切り替える際の具体的な手続きについて、見ていきたいと思います。
まずは、医療機関へ健康保険に切り替えたい旨を申し出てください。
その後、ご自身の加入している健康保険機関へ届け出を行う必要があります。
その際に、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。
本来であれば、交通事故による怪我の治療費は、加害者が負担するものです。
この「第三者行為による傷病届」を提出することにより、本来加害者が負担するべき治療費を立て替え、後に加害者へ求償（返還を求めること）を行うのです。
この求償を行うためには、事故状況や加害者（第三者）の情報が不可欠であることから、「第三者行為による傷病届」の提出が必須となります。
健康保険機関への提出書類は以下のとおりです。
次に、交通事故の怪我の治療で、健康保険を使うメリットについて詳しくみていきましょう。
どのようなメリットがあるのでしょうか？
保険に関することは難しく分からないことが多いことが普通です。
代表的な例を挙げてみましたので、ご参考になさってください。
一つずつ詳しく確認していきましょう。
ご存知のとおり、健康保険での治療は自己負担金が3割と比較的低額に設定されています。
自由診療と比べると、治療内容は一定の範囲内に限られてしまいます。
しかしながら、被害者にとって、経済面での負担が軽減されれば安心して治療を受けることができます。
よくあるケースなのですが、交通事故に遭い数ヶ月すると、加害者側の任意保険会社から「治療費打ち切り」の連絡が入ることがあります。
突然のことで、パニックになってしまうでしょうが、冷静に対応しましょう。
主治医の判断により、改善する見込みがあって治療を行なっており、まだ治療が必要な状況であれば治療は継続するべきです。
治療を継続するか否かは、保険会社の判断ではありません。
あくまでも主治医の判断によるものですから、普段から主治医とコミュニケーションを取り、治療方針などについても話し合っておくことが大切です。
そして、加害者が任意保険未加入で、自賠責保険のみに加入している場合は、医療機関に対して立て替え払いを行なってもらうことができません。
後に支払われることになりますが、被害者にとっては高額な治療費を立て替えなければならず、家計を圧迫してしまいます。
このような場合は、健康保険を使うことで立て替えるべき治療費を抑えることができます。
自賠責保険の場合は、保険の支払いに限度額が設定されています。
上限120万円となっており、それ以上を支払ってもらうことができません。
この限度額は、「治療費」「慰謝料額」が合算された金額となっています。
そのため、治療費の金額が慰謝料額に影響を及ぼします。
つまり、治療費がかかりすぎると、慰謝料額が少なくなってしまいます。
健康保険の場合は、自由診療と比べると「診療報酬点数」が低く設定されているため、その分慰謝料額への影響が小さくなります。
この点数で算出された金額の3割が健康保険の自己負担金となるわけです（自由診療の場合は10割負担）。
これだけ見ても2倍の差が生じていますので、その影響は大きいと言えるでしょう。
健康保険を使うメリットについては、おわかり分かりいただけたのではないでしょうか。
続いて、健康保険を使うデメリットについて詳しく見ていきましょう。
メリット・デメリットをしっかり理解して、被害者ご自身の事情に合った最適な方法を選択されることが大切です。
ご希望に沿った示談成立のために、できることを早い段階から行うことで、後々後悔することがないようにしておきましょう。
健康保険を使うデメリットは、以下のようなものが考えられます。
いったい、どのようなことなのでしょうか？
それでは、一つずつ詳しく確認していきましょう。
たとえば、交通事故により歯が折れたとしましょう。
このような場合、健康保険ではインプラント治療を行うことは出来ず、言葉は悪いかもしれませんがあまり見た目がよくないもので治療することになります。
このように、健康保険での治療には、一定の範囲内（厚生労働省が認めている範囲）での治療内容に限られます。
一方で、自由診療の場合は未認可薬や先進治療を行うことができ、被害者の怪我の回復のために、よりきめ細やかな医療が受けられます。
治療回数などもあまり気にする必要がありません。
たとえば、何も知らずに怪我の治療費を、被害者本人が健康保険を使って支払っていたとしましょう。
先ほども見てきましたが、健康保険を使うと治療費の立て替え払いを被害者自ら行わなくてはなりません。
たとえ治療費の自己負担金が軽減されると言っても、治療期間が長期に渡るほど経済的な負担は大きくなります。
したがって、加害者が任意保険会社に加入している場合は、保険会社から医療機関に対して直接治療費の支払いを行なってもらうように手続きすることを忘れないようにしましょう。
このような手続きを「一括対応」と言います。
交通事故に遭うと、無事に示談成立に至るまでの間の手続きは実に多岐に渡ります。
また、書類も様々なものを取り扱うことになります。
中でも、後遺障害慰謝料の請求に必要な手続きである後遺障害等級申請の手続きの際は、レセプトを提出しなければなりません。
健康保険の場合は、このレセプトを取り寄せる際に時間がかかってしまうことがデメリットです。
自由診療の場合は、治療費を支払う被害者または相手方の保険会社に直接レセプトを渡してもらうことができます。
しかしながら、健康保険の場合は、医療機関は治療費の支払いを行う保険機関に対して提出することになるため、被害者の手元に来るまでに時間がかかるのです。
開示決定の通知が来るまでに1ヶ月ほどかかってしまうようですので、必要な方はお早めに手続きされることをおすすめします。
後遺障害等級申請の手続きを早く行いたいのに、なかなか書類が揃わないとなると焦ってしまうことも多く、申請が遅れてしまいます。
これまで見てきたとおり、健康保険で治療を受けることができるということはお分かりいただけたでしょう。
このことを知らずに、健康保険を使わずに既に怪我の治療をされている方も少なくないのではないでしょうか？
そのようなケースでは、健康保険に切り替えることは出来ないのでしょうか？
結論から言うと、このようなケースでも健康保険に切り替えることができますのでご安心ください。
では、今まで受けてきた分の治療費はどうなるのでしょうか？
過去に遡って、健康保険に切り替えることは可能なのでしょうか？
これは、残念ながら一概には言えませんが医療機関との交渉によります。
通勤中や業務中の交通事故の場合は、一定の要件を満たすことにより「労災保険」を使うことができます。
「労災保険だけでしか補償してもらえないの？」
「加害者の加入している任意保険からは補償してもらえないの？」
このように、労災保険からの補償を受けるべきか、加害者が加入している任意保険からも補償を受けることができるのか分からず、悩まれる方も多いのではないでしょうか？
交通事故の保険関係はとりわけ難しく、保険関係者や「交通事故に精通した法律関係者」でもない限り分からないことが一般的です。
被害者からしてみれば、交通事故による怪我で痛い思いをするだけではなく、不便を強いられているのですから、「せめて補償面で損をしたくない」と思われるのではないでしょうか？
交通事故により、一生涯介護が必要なほどの「後遺障害」を負われる方も決して珍しくはありません。
出来るだけ多くの補償を受けたいと思うことは当然の感情です。
また、自由診療から労災保険への切り替えなどについても、しっかりと確認しておきましょう。
そもそも、「労災保険」とはどのようなものなのでしょうか？
「労働者災害補償保険」を省略して「労災保険」と呼ばれています。
| 労働保険 | 労災保険 |
|---|---|
| 雇用保険 |
このように労働保険とは、労災保険と雇用保険を総称したものです。
事業主は、農林水産の一部を除き、労働者（パートタイマーやアルバイトを含む）を1人でも雇用していれば加入しなければなりません。
「労災保険制度」は、労働者の業務上の事由や通勤による傷病等に対して必要な保険給付を行うものです。
また、被災労働者の社会復帰の促進などの事業を行う制度でもあります。
ここに言う“業務上の事由”とは、負傷・疾病・障害・死亡を指します。
また、業務上に発生したと言えるためには「業務」と「傷病等」の間に一定の因果関係（業務起因性）が必要です。
そのほか、「通勤」に関しても住居と就業場所との間を合理的な経路や方法により往復することなど、細かく定められています。
ご自分のケースが労災保険に適用するか否かご不安な方は、弁護士などにご相談されることをご検討されてみてはいかがでしょうか？
途中から切り替えができるのかどうかについて、ご心配されている方も少なくありません。
交通事故当初は自由診療で治療を受けている場合でも、途中から健康保険に切り替えることが可能です。
ただし、ここで一つ注意が必要な点が“当初に遡ることができないケースがある”ということです。
交通事故の治療は、事故直後にかかる治療費が最も高額であると言われています。
このことを考慮すると、交通事故当初から労災保険を使うことが被害者にとってはメリットが大きいと言えます。
労災保険が使える場合、労災保険が優先されるため健康保険を使うことは出来ません。
たとえば、通勤途中の交通事故のケースでは使用者である会社が負担すべきと考えられているためです。
どちらかを選択できるわけではないので、注意が必要です。
知らずに健康保険を使って治療を行うと、一時的に被害者自身が立て替えを行なわなければならない必要があります。
後々面倒な手続きを行うこととなってしまいますので、慎重に対応しましょう。
結論から言えば、整骨院などでも健康保険を使うことは出来ますが、場合によっては使えない場合もあります。
被害者の方で、自宅から近く通いやすいなどの理由で、整骨院での治療を希望される方もいらっしゃいます。
そのような場合、やはり健康保険が使えるのかどうかは気になるところです。
全国健康保険協会を参考にすると、健康保険の対象となるケースとならないケースについて記載がありますので確認しておきましょう。
治療が長期に渡り、なかなか改善がみられない場合は、内科的な要因も懸念されます。
そのような場合は、自己判断ではなく、一度医師の診察を受けることもご検討されてみてはいかがでしょうか。
交通事故の怪我は、被害者本人にしか分からないような、他覚症状のない怪我で苦しまれている方もたくさんいます。
被害者の方が、1日も早く回復されることを願わずにはいられません。
弁護士へ相談することは、とても緊張されるでしょうし、勇気のいることなのは当然のことです。
昔からの堅苦しいイメージが払拭できずに、躊躇されている方もいらっしゃるのではないでしょうか？
しかしながら、意外に思われるかもしれませんが、近年ではホスピタリティに溢れた弁護士も少なくありません。
また、被害者の方に寄り添い解決策を提案してくれたり、的確なアドバイスが受けられることはもちろんですが、「弁護士との相性」も大変重要です。
被害者ご自身の話を親身になってよく聞いてくれて、難しい専門用語についても分かりやすく説明してくれる弁護士であれば、間違いないでしょう。
健康保険の問題も、複雑で分かりづらく、悩まれる方も多いものです。
示談交渉を含め、弁護士に一任することで、保険会社に提示された金額に比べ慰謝料額が2〜3倍程度アップすることも期待できます。
お金で解決できる問題ではありませんが、交通事故後の生活再建の一助となるものであることは間違いありません。
